Consulta Ginecologica y Obstetrica. La mayoría de las mujeres, especialmente las que consultan por atención preventiva general, requieren una anamnesis y un examen físico completos así como una evaluación ginecológica.
La evaluación ginecológica puede ser necesaria para estimar un problema específico como dolor pelviano, sangrado vaginal o flujo. Las mujeres también requieren evaluaciones ginecológicas de rutina, que pueden ser proporcionadas por un ginecólogo, un internista o un médico de familia; se recomenda realizarlas una vez por año para todas las mujeres sexualmente activas o > 18 años. La evaluación obstétrica se enfoca en los temas relacionados con el embarazo.
Muchas mujeres esperan que su ginecólogo les proporcione atención general y ginecológica. La atención médica general puede incluir asesoramiento sobre la salud general y búsqueda sistemática de lo siguiente:
- Hipertensión
- Dislipidemia.
- Diabetes.
- Depresión.
- Tabaquismo.
- Consumo de alcohol.
- Uso de fármacos.
Anamnesis
La anamnesis ginecológica consiste en una descripción de los problemas que motivan la consulta (síntoma más importante, antecedentes de la enfermedad actual), de los antecedentes menstruales, obstétricos y sexuales, y de los síntomas, los trastornos y los tratamientos ginecológicos.
Síntomas actuales: se exploran usando preguntas abiertas seguidas de preguntas específicas sobre lo siguiente:
Dolor pelviano (localización, duración, carácter, calidad, factores desencadenantes y que lo alivian)
Sangrado vaginal anormal (cantidad, duración, relación con el ciclo)
Flujo vaginal (color, olor, consistencia) o irritación
A las pacientes en edad reproductiva, se les pregunta la presencia de signos de embarazo (p. ej., náuseas matutinas, dolor mamario, retraso de la menstruación).
Antecedentes menstruales, incluidos los siguientes:
Edad de la menarca
Número de días de la menstruación
Longitud y regularidad del intervalo entre ciclos
Día de comienzo del último período menstrual (fecha de la última menstruación)
Fechas del período precedente (período menstrual previo)
Color y volumen del flujo
Cualquier síntoma que aparezca durante la menstruación (p. ej., calambres, diarreas)
En general, el flujo menstrual es rojo oscuro no rutilante, y dura 5 (± 2) días, con 21 a 35 días entre las menstruaciones; el promedio de sangre perdida es de 30 mL (rango, 13 a 80 mL), y la mayor pérdida se produce el segundo día. Una toalla higiénica o un tampón saturados absorben unos 5 a 15 mL. Los calambres son comunes el día anterior y el primer día de la menstruación. Un sangrado vaginal escaso, indoloro y oscuro, anormalmente corto o prolongado, o que ocurre en intervalos irregulares sugiere ausencia de ovulación (anovulación).
Los antecedentes obstétricos incluyen fechas y resultados de todos los embarazos y previos embarazos ectópicos o molares.
Antecedentes sexuales: deben obtenerse de una manera profesional y sin emitir juicios, e incluyen lo siguiente:
Frecuencia de la actividad sexual
Número y sexo de los compañeros
Método anticonceptivo
Participación en sexo no seguro
Efectos de la actividad sexual (p. ej., placer, orgasmos, dispareunia)
Antecedentes ginecológicos: incluyen preguntas sobre síntomas ginecológicos previos (p. ej., dolor), signos (p. ej., sangrado vaginal, flujo) y diagnósticos conocidos, al igual que resultados de cualquier estudio realizado.
La evaluación de violencia doméstica debe realizarse sistemáticamente. Los métodos incluyen autoencuestas y una entrevista dirigida por un médico de planta. En pacientes que no admiten haber experimentado abusos, los siguientes son signos que sugieren su ocurrencia:
Lesiones cuya explicación es inconsistente
Retraso en la búsqueda de tratamiento por lesiones
Consultas por síntomas somáticos inusuales
Síntomas psiquiátricos
Consultas frecuentes en el Departamento de Urgencias
Lesiones en la cabeza y el cuello
Parto anterior de un bebé de bajo peso
Examen físico
El examinador debe explicar el examen a la paciente, que incluye el examen de las mamas, el abdomen y la pelvis.
Para el examen pelviano, la paciente debe acostarse en decúbito supino en una camilla con estribos y separar sus piernas. Usualmente es necesaria una asistente, especialmente cuando el examinador es varón.
El examen pelviano consiste en los siguientes:
Examen externo
Examen con espéculo
Examen bimanual
Tacto rectal (a veces)
Se indica un examen pélvico para
Pacientes sintomáticos (p. ej., aquellos con dolor pélvico)
Pacientes asintomáticos con indicaciones específicas (p. ej., necesidad de detección sistemática del cáncer de cuello uterino)
Algunos expertos recomiendan que los pacientes < 21 años solo se sometan a exámenes pélvicos cuando esté médicamente indicado y que los pacientes ≥ 21 años se sometan a exámenes pélvicos anuales. Sin embargo, no hay evidencia que avale o refute la realización de exámenes pélvicos para los pacientes asintomáticos de bajo riesgo. Por lo tanto, para estos pacientes, la decisión acerca de con qué frecuencia deben realizarse estos exámenes debe hacerse después de que el profesional de la salud y el paciente analizaron los temas.
Examen externo
El área del pubis y el vello del monte de Venus se inspeccionan en busca de lesiones, foliculitis y piojos. El periné se inspecciona en busca de rubor, edema, escoriaciones, pigmentación anormal y lesiones (p. ej., úlceras, pústulas, nódulos, verrugas, tumores). Deben registrarse todas las anomalías estructurales debidas a malformaciones congénitas o mutilación del aparato genital femenino. Un introito vaginal < 3 cm puede indicar una infibulación, una grave forma de mutilación genital.
A continuación, debe palparse el introito entre el índice y el pulgar en busca de quistes o abscesos de las glándulas de Bartolino. Se separan los labios mayores y se le pide a la paciente que puje, mientras el examinador observa la abertura vaginal en busca de signos de relajación pélvica: una protrusión anterior (que sugiere un cistocele), una protrusión posterior (que sugiere un rectocele) y un desplazamiento del cuello hacia el introito (que sugiere un prolapso uterino).
Examen con espéculo
Antes de colocar el espéculo, se le pide a la paciente que relaje las piernas y sus caderas y que respire profundamente.
A veces, el espéculo se mantiene tibio en una almohadilla térmica y puede humedecerse o lubricarse antes de su introducción, especialmente cuando la vagina está seca. Si se va a realizar un examen de Papanicolaou(Pap) o un cultivo cervical, el espéculo se enjuaga con agua tibia; tradicionalmente se han evitado los lubricantes, pero se pueden utilizar los lubricantes acuosos de nueva generación para que la paciente tenga menos molestias.
Se introduce un dedo enguantado en la vagina para determinar la posición del cuello. Luego se introduce el espéculo con las ramas casi verticales (en horas 1 y 7 del reloj) a la vez que se ensancha la vagina presionando con 2 dedos la pared vaginal posterior (suelo del periné). El espéculo se introduce completamente en dirección al cuello, luego se rota de manera que el mango apunte hacia abajo, y se abre con suavidad; se retira lo necesario para ver el cuello.
Una vez localizado el cuello, se colocan las valvas de manera que la rama posterior se encuentre detrás (en el fondo de saco posterior) y la rama anterior descanse sobre el labio cervical anterior (en el fondo de saco anterior). El examinador debe abrir la valva anterior lenta y delicadamente para no pellizcar los labios o el periné.
En general, el cuello es rosado y brillante, y no hay flujo.
La muestra del Pap se toma del endocérvix y la parte exterior del cuello con un cepillo y una espátula plástica o con un dispositivo que puede recoger células del canal cervical y de la zona de transición simultáneamente; la muestra se enjuaga en un líquido, lo que produce una suspención celular para analizar en busca de células cancerosas y de papillomavirus humano. Las muestras para la detección de enfermedades de transmisión sexual (ETS) se toman del endocérvix. Se retira el espéculo, cuidando de no pellizcar los labios con las ramas.
Examen bimanual
Antes de realizar la palpación bimanual, se pide a la paciente que relaje las piernas y las caderas y que respire profundamente.
Los dedos índice y medio de la mano dominante se introducen en la vagina justo detrás del cuello. La otra mano se coloca justo encima de la sínfisis pubiana y comprime delicadamente el abdomen para determinar el tamaño, la posición y la consistencia del útero y, si es posible, de los ovarios.
Normalmente, el útero tiene unos 6 cm por 4 cm y se inclina hacia adelante (anteversión), pero puede estar inclinado hacia atrás (retroversión) en diversos grados. El útero también puede estar flexionado hacia adelante (anteflexión) o hacia atrás (retroflexión). El útero es móvil y liso; las irregularidades son sugestivas de miomas (leiomiomas).
En general, los ovarios tienen 2 cm por 3 cm en las mujeres jóvenes y no son palpables en las posmenopáusicas. Al palpar los ovarios, es normal producir unas leves náuseas y cierto dolor.
Un dolor significativo al movilizar suavemente el cuello uterino de un lado al otro es un signo sugestivo de inflamación pelviana (dolor a la movilización cervical).
Examen rectal
Después de realizar la palpación bimanual, el examinador palpa el tabique rectovaginal introduciendo un dedo en la vagina y otro en el recto.
Niños
El examen debe ajustarse de acuerdo con el desarrollo psicosexual de la niña y en general se limita a la inspección de sus genitales externos. Las niñas pequeñas deben ser examinadas en el regazo de su madre. Las más grandes pueden ser examinadas en posición genupectoral (rodilla-tórax) o en decúbito lateral con una rodilla flexionada contra el pecho. Así puede recogerse, examinarse y cultivarse cualquier flujo vaginal presente.
A veces, se usa un pequeño catéter con una jeringa con solución salina para obtener líquido de lavado de la vagina. Si se requiere un examen cervical, pueden usarse un vaginoscopio de fibra óptica, un cistoscopio o un histeroscopio flexible con solución salina para lavado.
En las niñas, las masas pelvianas pueden palparse en el abdomen.
Adolescentes
Para los adolescentes que no son sexualmente activos, el examen es similar al de los niños.
Algunos expertos recomiendan que las pacientes < 21 años se sometan a exámenes pélvicos solo cuando esté médicamente indicado (p. ej., si una paciente tiene flujo vaginal persistente, sintomático).
Todas las niñas sexualmente activas y las que ya no están activas, pero tienen el antecedente de una enfermedad de transmisión sexual deben someterse a un examen pélvico. Sin embargo, los médicos a menudo pueden hacer pruebas para ETS utilizando una muestra de orina o un hisopado vaginal y así evitar hacer el examen con espéculo.
Las niñas sexualmente activas también deben ser evaluadas anualmente para detectar la infección por Chlmydia y gonorrea.
Se evaluó el estado puberal.
Durante la visita, se debe ofrecer información sobre anticoncepción como apropiada, y se deben analizar las recomendaciones acerca de la vacuna contra el virus del papiloma humano (HPV). Los médicos deben dar tiempo para que las niñas hablen en privado acerca de las preocupaciones personales (p. ej., anticonceptivos, sexo seguro, problemas menstruales)
Estudios complementarios
Los estudios por realizar dependen de los síntomas presentados.
Prueba de embarazo
En la mayoría de las mujeres en edad reproductiva y que tienen síntomas ginecológicos, debe realizarse una prueba de embarazo.
Las pruebas urinarias que buscan la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana (beta-hCG) son específicas y extremadamente sensibles; se vuelven positivas dentro de la semana de la concepción. Las pruebas séricas son específicas y aún más sensibles.
Pruebas de cribado para el cáncer de cuello uterino
Las pruebas usadas para detectar en forma sistemática el cáncer de cuello uterino incluyen
Prueba de Papanicolaou (Pap)
Prueba del papilomavirus humano (HPV)
Las muestras de células cervicales tomadas para un estudio de Pap se examinan en busca de cáncer de cuello uterino; en la misma muestra se busca HPV. Las pruebas de cribado se realizan sistemáticamente durante gran parte de la vida de la mujer (véase también Cervical Cancer Screening Guidelines for Average-Risk Women).
En la mayoría de las mujeres, la frecuencia de los exámenes depende principalmente de la edad y los resultados de las pruebas anteriores:
Entre los 21 y los 30 años: por lo general, cada 3 años para la prueba de Papanicolaou (la prueba del HPV generalmente no se recomienda)
Edad 30 a 65: cada 3 años si es solo una prueba de Papanicolaou o cada 5 años se llevan a cabo si una prueba de Papanicolaou y una prueba de HPV (con mayor frecuencia en mujeres con alto riesgo de cáncer de cuello uterino)
Después de los 65 años: no se requieren más pruebas si los resultados han sido normales en los 10 años anteriores
Las pruebas de Papanicolaou deben ser reanudadas si una mujer tiene una nueva pareja sexual; se deben continuar si tiene varias parejas sexuales.
Para las mujeres con ciertas indicaciones (p. ej., las mujeres con infección por HIV), puede ser necesario un cribado más frecuente, y la detección puede iniciarse a una edad más joven.
Examen microscópico de las secreciones vaginales
Exte examen ayuda a identificar las infecciones vaginales (p. ej., tricomoniasis, vaginosis bacterianas, infecciones micóticas).
Estudios microbiológicos
Los métodos de cultivo o moleculares (p. ej., PCR) se usan para analizar microorganismos específicos de enfermedades de transmisión sexual (p. ej., Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis) si una paciente tiene síntomas o factores de riesgo; en ciertas prácticas, estos análisis se realizan siempre. Las muestras pueden obtenerse de sitios urogenitales como el endocérvix (durante el Pap) y orina. (Véanse también las guías de práctica Screening for gonorrhea de la US Preventive Services Task Force y Screening for chlamydial infection de la US Preventive Services Task Force).
Inspección del moco cervical
La inspección de una muestra del moco cervical en la camilla de la paciente por un examinador entrenado puede proporcionar información sobre el ciclo menstrual y el estado hormonal; esta información puede ayudar a evaluar el estado fértil y el momento de la ovulación.
La muestra se coloca en un portaobjetos, se permite que seque y se evalúa el grado de cristalización en un microscopio (formación en helecho), que refleja los niveles de estrógenos circulantes. Justo antes de la ovulación, el moco cervical es claro y abundante con mucha formación de helechos porque los niveles de estrógenos son elevados. Después de la ovulación el moco cervical es espeso y forma pocos helechos.
Estudios de diagnóstico por imágenes
El estudio de las masas sospechosas y otras lesiones comienza con una ecografía, que puede realizarse en el consultorio; se usan tanto sondas transvaginales como transabdominales.
La RM es muy específica pero es cara.
En la actualidad, la TC se usa menos porque es menos precisa, implica más cantidad de radiación y a menudo requiere un contraste radiopaco.
Ecografía transvaginal
Ecografía transvaginal
Laparoscopia
Este procedimiento quirúrgico puede detectar anomalías estructurales demasiado pequeñas para ser detectadas por las imágenes y anomalías en la superficie de órganos internos (p. ej., endometriosis, inflamación, adherencias). También puede usarse para tomar muestras tisulares.
Culdocentesis
La culdocentesis se usa poco en la actualidad, y es la punción del fondo de saco vaginal posterior para obtener líquido del fondo de saco de Douglas intraperitoneal (detrás del útero) para cultivo y pruebas de detección de sangre debido a un embarazo ectópico roto o un quiste de ovario.
Aspiración endometrial
Este procedimiento se realiza si una mujer de > 35 presenta un sangrado vaginal inexplicable. Se introduce una cureta aspirativa plástica flexible y fina a través del cuello hasta el fondo uterino; a menudo, no se requiere dilatación. Se aspira, se realizaruna rotación de 360° y se mueve el dispositivo de arriba abajo para tomar muestras de diferentes partes de la cavidad endometrial. A veces, el útero debe estabilizarse con un tenáculo.
Otras pruebas
Pueden medirse los niveles de hormonas hipofisarias e hipotalámicas y ováricas si evalúa la fertilidad o cuando se sospechan anomalías.
Se pueden indicar otras pruebas para indicaciones clínicas específicas. Incluyen las siguientes:
Colposcopia: examen de la vagina y el cuello uterino bajo magnificación (p. ej., para identificar las áreas que requieren biopsia)
Legrado endocervical: inserción de una cureta para obtener tejido del sector más profundo del canal cervical (por ejemplo, se utiliza con biopsia dirigida por colposcopia para diagnosticar el cáncer de cuello uterino)
Dilatación y legrado (D & C): separación de las paredes de la vagina con un espéculo e inserción de una cureta para extraer tejido del endometrio o el contenido uterino por raspado o con una pinza (p. ej., para el tratamiento de abortos incompletos)
Histerosalpingografía: imágenes fluoroscópicas del útero y las trompas uterinas tras la inyección de un medio radiopaco en el interior del útero (p. ej., para extirpar lesiones pélvicas e intrauterinas, que podrían interferir con la fecundación o la implantación o causar dismenorrea)
Histeroscopia: inserción de un tubo de observación fino (histeroscopio) a través de la vagina y el cuello del útero (utilizado para ver el interior del útero e identificar anormalidades, además de para realizar algunos procedimientos quirúrgicos que utilizan instrumentos que se introducen a través del laparoscopio)
Procedimiento de escisión electroquirúrgica con ansa (LEEP): se usa un ansa de alambre delgado que conduce una corriente eléctrica para extraer tejido (p. ej., para la biopsia o como tratamiento).
Sonohisterografía (ecografía con infusión de solución salina): la inyección de líquido isotónico a través del cuello del útero durante la ecografía (p. ej., para detectar y evaluar pequeños pólipos endometriales, otras anormalidades uterinas, y lesiones tubarias)
